Quando a equipa da clínica não fala, o silêncio é lido como ausência de problemas. Costuma ser lido assim porque é a leitura mais confortável e porque não há nada visível que a contrarie. Só que há um corpo de investigação, nascido dentro de hospitais, que sugere o contrário. E há uma norma portuguesa que assenta exatamente nesse princípio, embora quase ninguém a leia como um princípio de gestão.

O estudo que tentou provar o contrário do que encontrou

Em 1996, Amy Edmondson publicou no Journal of Applied Behavioral Science um estudo sobre erros de medicação em unidades de cuidados de dois hospitais, com os dados de erro recolhidos ao longo de seis meses. A hipótese era simples e intuitiva: equipas com melhor trabalho conjunto teriam menos erros.

O resultado foi o oposto. Nas palavras dela, num artigo posterior na Quality and Safety in Health Care:

“Equipas de enfermagem bem lideradas e com boas relações entre os seus membros estavam aparentemente a cometer mais erros.”

Edmondson controlou pela gravidade dos doentes, para testar se as melhores equipas estariam a receber casos mais difíceis. O efeito não desapareceu, ficou ligeiramente mais forte.

Foi então que levantou outra possibilidade, e vale a pena reter a cautela com que a formula:

“Talvez as boas equipas não cometam mais erros, apenas reportem mais.”

Para a testar, um investigador independente, cego tanto aos dados do inquérito como aos dados de erro, passou uns dias em cada unidade a observar e a entrevistar. Encontrou ambientes sociais marcadamente diferentes, moldados sobretudo pelo estilo das chefias de enfermagem.

No inquérito havia um item, formulado pela negativa e depois invertido na análise, que dizia: se cometer um erro nesta unidade, isso é usado contra si. A perceção contrária, a de que um erro não é usado contra quem o comete, aparecia associada às taxas de erro detetadas, com uma correlação de 0,44 para esse item isolado, embora sem atingir o limiar de significância que a autora usou para as restantes variáveis do estudo.

A frase que ficou do estudo, e que interessa a quem gere uma clínica, é esta:

“Muitas vezes, os grupos que parecem piores, por reportarem mais erros, são na verdade melhores do que aqueles de quem não vem nenhum dado de erro.”

O nome que isto tem, e o que ele significa

Chama-se segurança psicológica. O termo vem da psicologia organizacional dos anos 60, com Schein e Bennis, mas foi neste trabalho de Edmondson que passou a ser tratado como propriedade de uma equipa, medido, e ligado ao que as pessoas se atrevem a dizer umas às outras.

É a crença partilhada de que se pode assumir riscos interpessoais sem sofrer consequências negativas. Admitir um erro sem medo de humilhação, discordar do responsável sem receio de retaliação, levantar um problema sem que isso seja usado contra si.

Não é ser simpático, não é baixar exigências, não é evitar conflito. É a exigência conviver com a segurança de que ser honesto não é perigoso.

Numa equipa sem esta condição acontece o oposto, e acontece em silêncio. As pessoas escondem os erros porque admitir custa caro, evitam discordar mesmo quando veem algo errado, e vão deixando de reportar o que observam, até que deixa de chegar seja o que for a quem decide. A equipa não fica sem problemas, fica sem os problemas visíveis, e é essa a distinção que interessa.

O regulador português já assenta neste princípio

Vale a pena notar uma coisa que raramente se liga a este tema, e que dá enquadramento nacional ao argumento.

A Direção-Geral da Saúde regula, na Norma 017/2022, o sistema nacional de notificação de incidentes de segurança do doente, o NOTIFICA, criado em 2014 e atualizado por esta norma. O sistema é descrito, no Anexo I, como confidencial, anónimo e não punitivo, e o propósito declarado é, nas palavras da norma, “promover a aprendizagem com o erro e a consequente implementação de ações de melhoria”.

A lógica é a mesma que Edmondson observou dentro de uma equipa, ainda que a escala seja outra. Um sistema de notificação só produz informação se quem notifica não temer as consequências de o fazer.

E convém notar que a norma não fala apenas do SNS. O ponto 7 diz que “todas as instituições prestadoras de cuidados de saúde do Sistema de Saúde devem ter uma estrutura responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente”, com o objetivo expresso de “promover a notificação de incidentes de segurança do doente, visando a aprendizagem com o erro, de forma não punitiva”. Como e em que medida isso se concretiza numa clínica privada pequena é matéria que aqui não tratamos.

O que interessa reter é o princípio, e esse não muda numa clínica com oito pessoas. Um dono que reage mal a más notícias vai deixar de as receber, e não porque tenham deixado de acontecer.

Porque isto condiciona o que o dono chega a saber

Uma clínica decide bem na medida em que quem decide tem acesso à realidade. E esse acesso depende inteiramente de a equipa estar disposta a dizer a verdade: que houve um erro na receção, que um utente saiu insatisfeito, que um procedimento não correu como devia, que uma decisão do dono está a criar um problema no terreno.

Toda esta informação está com a equipa, não com o dono, e só chega ao dono se a equipa se sentir segura para a transmitir.

Quando essa segurança não existe, o dono decide com uma visão parcial, convencido de que tudo corre bem precisamente porque ninguém lhe diz o contrário. É o ponto cego mais perigoso da liderança: a ausência de más notícias não é sinal de que não há problemas, é sinal de que os problemas deixaram de ser reportados.

Aplicado ao dia a dia, é a diferença entre saber que uma insatisfação existe a tempo de a corrigir e descobri-la quando o paciente já não voltou.

O que a evidência mostra, e o que não mostra

Aqui é preciso ser preciso, porque este é um tema em que se afirma muito mais do que se sabe.

O que está mais sólido é a aprendizagem, não o desempenho

A melhor síntese quantitativa disponível é a meta-análise de Frazier e colegas, publicada em 2017 na Personnel Psychology, com 136 amostras, mais de 22.000 pessoas e cerca de 5.000 grupos.

As associações mais fortes são com comportamentos de aprendizagem, com correlação corrigida de 0,62 ao nível individual e 0,52 ao nível do grupo, e com partilha de informação, com 0,52 e 0,50. A associação com desempenho existe, mas é mais fraca, e cai bastante ao nível do grupo: 0,43 ao nível individual e 0,29 ao nível do grupo.

Os próprios autores avisam que há indício de viés de publicação nesta literatura. E deixam um dado que devia travar qualquer entusiasmo: quando o desempenho é avaliado por perceção, a associação é de 0,40; quando é medido objetivamente, cai para 0,07.

Convém ainda notar que esta meta-análise não separa setores. Não é evidência de saúde, e quem a citar como tal está a citar mal.

Em cuidados primários há evidência recente e próxima de uma clínica

Um estudo de 2025 na Global Health Action, com 224 médicos de cuidados primários em 38 centros de saúde comunitária na China, usando a escala de Edmondson, encontrou associação negativa entre segurança psicológica e depressão, conflito trabalho-família e exaustão, e associação positiva com compromisso profissional, aprendizagem autodirigida, adesão a normas clínicas e prestação de cuidados preventivos.

Há também um estudo qualitativo britânico de 2021 em quatro equipas de cuidados primários com três a seis pessoas cada, ou seja, exatamente a escala de uma clínica pequena. As barreiras identificadas foram a hierarquia, a falta de conhecimento, a personalidade e a liderança autoritária. Entre os oito facilitadores contam-se a liderança inclusiva e de apoio e o presidir às reuniões.

O primeiro é transversal e o segundo é qualitativo, pelo que nenhum deles estabelece causalidade. Somam-se a isso amostras não probabilísticas, por conveniência num caso e por bola de neve no outro, o que limita a generalização.

A ligação a resultados de segurança do doente não está demonstrada

Este ponto é incómodo para quem escreve sobre o tema, e é preciso dizê-lo.

Uma revisão sistemática publicada na PLoS ONE em 2025 procurou estudos que ligassem segurança psicológica a desfechos objetivos de segurança do doente. Encontrou nove, com 17.926 participantes, quase todos em enfermagem e nos Estados Unidos.

Cinco desses nove encontraram uma relação significativa, mas em direções que não se conciliam entre si. A conclusão dos autores é literal:

“Não é possível extrair conclusões claras quanto à relação entre segurança psicológica e segurança do doente.”

E há uma razão de fundo, que a revisão explica bem. Reportar mais problemas pode indicar muita ou pouca segurança psicológica, consoante o contexto, e a revisão encontrou estudos a apontar nos dois sentidos. Edmondson conseguiu desfazer essa ambiguidade em 1996, com um observador independente a validar a leitura. O campo, trinta anos depois, ainda não tem forma de a desfazer em geral, e é por isso que a taxa de reportes não serve, por si só, como indicador de segurança.

Os próprios autores lembram que ausência de evidência não é evidência de ausência. O que não existe é base para prometer resultados de segurança do doente.

E mais não é sempre melhor

Um estudo de 2023 na Organizational Behavior and Human Decision Processes, com cinco amostras independentes, uma delas de 301 enfermeiros hospitalares com registos reais de avaliação de desempenho, encontrou uma relação não linear. Níveis moderados de segurança psicológica associaram-se a melhor desempenho nas funções definidas, mas níveis elevados associaram-se a desempenho decrescente.

Os autores mostram também o que atenua essa quebra, e é a parte acionável do estudo: a responsabilização coletiva. Segurança sem responsabilização partilhada não produz o efeito desejado, e é provavelmente aí que está a diferença entre uma equipa aberta e uma equipa complacente.

O que não se pode afirmar

Não se pode afirmar que reduza erros, e aqui a razão não é falta de evidência, é a evidência que existe e não estabeleceu a ligação, como se viu acima. Também não se pode afirmar que reduza a rotatividade, e esta por outro motivo, o de não termos localizado meta-análise sobre isso. Nem que equipas pequenas sejam naturalmente mais seguras, porque não encontrámos evidência que o sustente, nem que exista um valor de referência acima do qual uma equipa esteja bem.

Uma nota sobre o estudo da Google

O Projeto Aristóteles é o que quase toda a gente cita, e por isso convém situá-lo. A Google analisou 180 equipas, sendo 115 de engenharia de software e 65 unidades de vendas, e concluiu que a segurança psicológica era o mais importante de cinco fatores.

É investigação interna, nunca publicada em revista científica, e cuja metodologia também nunca foi divulgada, o que torna a replicação inviável. Das quatro medidas de eficácia, três eram avaliações subjetivas, e a única objetiva era o cumprimento de quota de vendas, que só faz sentido para as 65 unidades de vendas e não para as 115 equipas de engenharia. Nenhuma das 180 equipas era uma equipa clínica.

Vale como ilustração de que o tema chegou ao mundo empresarial, mas não vale como demonstração de que a segurança psicológica melhora o desempenho, e muito menos em contexto clínico. Não é dele que este artigo depende.

O que faz a equipa falar, ou calar

Isto não se constrói com declarações de intenção nem com uma política escrita. Constrói-se, ou destrói-se, em momentos concretos e breves, aqueles em que alguém da equipa arrisca ser honesto.

Quando alguém admite um erro e é recebido com abertura e foco na solução, toda a equipa aprende que admitir erros é seguro. Quando é recebido com irritação, ironia ou repreensão à frente dos outros, aprende o contrário, e aprende depressa. O mesmo se aplica a quem discorda de uma decisão ou levanta um problema incómodo.

Convém dizer que a evidência sobre intervenções é modesta. Uma revisão de catorze estudos de intervenção, a maioria com componente formativa, encontrou melhorias que não foram consistentes. Os autores apontam duas razões: a falta de medidas objetivas de resultado, que impede saber se houve mudança, e a incapacidade de ações puramente educativas mudarem comportamentos enraizados.

O que os autores dessa revisão recomendam, para investigação futura, é outra coisa: intervenções prolongadas, em vários níveis, com apoio visível da liderança. A nossa leitura, e é leitura e não evidência, é que o que conta é o que acontece na semana seguinte, quando alguém traz uma má notícia.

Como medir, se quiser medir

A escala de Edmondson tem sete itens, e três são invertidos. Quem a aplicar sem inverter a cotação desses três obtém um resultado sem significado.

Antes das ressalvas psicométricas, uma ressalva de bom senso que costuma ser esquecida. Neste instrumento, o dono da clínica não é quem mede, é o que está a ser medido. Os itens perguntam se um erro é usado contra quem o comete e se é possível levantar problemas difíceis, e numa clínica pequena a resposta a essas perguntas é, em grande medida, sobre o próprio dono. Aplicar, recolher e ler os questionários é, na prática, pedir às pessoas que avaliem o patrão em papel que o patrão vai ler.

Numa equipa de quatro a oito pessoas, o anonimato é impossível de garantir, porque quem respondeu percebe-se pelo padrão das respostas. E a distorção será maior precisamente nas equipas onde a segurança psicológica é mais baixa, ou seja, nos casos que mais interessava detetar.

Se decidir medir, mande recolher e agregar por alguém de fora, não veja respostas individuais e não peça dados que permitam identificar quem responde. Se não conseguir garantir isto, é melhor não medir do que medir mal e ficar tranquilo. É, aliás, a mesma lógica que a DGS aplica ao NOTIFICA, que é confidencial e anónimo por desenho, e não por delicadeza.

Há ainda um problema de referente, que a própria revisão da PLoS ONE levanta. Quando a escala pergunta pela equipa, não se sabe em que equipa a pessoa está a pensar, e numa clínica isso tanto pode ser a receção como o gabinete ou a casa toda, pelo que convém definir o referente antes de aplicar.

Restam duas ressalvas técnicas. A primeira é que não localizámos versão validada para português europeu, o que significa que qualquer aplicação em Portugal usa uma tradução própria e produz pontuações que não são comparáveis a nada. A segunda é que a escala não tem pontos de corte, pelo que não existe um valor bom nem um valor mau. Serve para comparar a mesma equipa consigo própria ao longo do tempo, sempre com a mesma tradução, e nada mais do que isso.

Em Portugal, o único dado que localizámos é um relatório final de estágio de mestrado de 2023, com 192 enfermeiros perioperatórios. Nele, 17,7% dos inquiridos responderam que a afirmação “se nesta equipa cometemos um erro, este é frequentemente usado contra nós” se aplica muito ou totalmente à sua equipa, percentagem que ascende a 41,7% somando quem respondeu que se aplica moderadamente. Convém dizer que não é um artigo revisto por pares, que a população é muito específica, e que o documento tem incoerências numéricas internas. É o que existe, e não dá para mais.

Perguntas frequentes

Porque é que a equipa da clínica não fala do que corre mal?

Porque aprendeu que falar tem um preço. Se admitir um erro, discordar ou levantar um problema já foi recebido com irritação ou repreensão à frente dos outros, a equipa retira a conclusão e deixa de o fazer. O nome técnico para a condição contrária é segurança psicológica, e é a crença partilhada de que se pode assumir riscos interpessoais sem sofrer consequências negativas.

O silêncio da equipa é bom sinal?

Não necessariamente. Num estudo de 1996 sobre erros de medicação em dois hospitais, Amy Edmondson encontrou que as unidades melhor lideradas apareciam com mais erros detetados. A hipótese que levantou, validada por um observador independente e cego aos dados, foi que talvez não errassem mais, apenas reportassem mais. A ausência de más notícias pode significar que os problemas deixaram de ser reportados.

Como fazer a equipa falar dos problemas?

Pela reação a quem fala. A evidência sobre intervenções formativas é modesta, porque uma revisão de catorze estudos encontrou melhorias inconsistentes. Os autores dessa revisão recomendam intervenções prolongadas, em vários níveis e com apoio visível da liderança, o que é o contrário de uma formação de um dia.

O que é a segurança psicológica numa equipa?

É a crença partilhada de que cada pessoa pode assumir riscos interpessoais sem sofrer consequências negativas. Na prática, poder admitir um erro sem medo de humilhação, discordar do responsável sem receio de retaliação e levantar um problema sem que isso seja usado contra si. Não é ausência de exigência, é a convivência da exigência com a segurança.

A segurança psicológica melhora a segurança do doente?

Não está demonstrado. Uma revisão sistemática publicada na PLoS ONE em 2025 procurou estudos com desfechos objetivos, encontrou nove com 17.926 participantes, e concluiu que não é possível extrair conclusões claras. Cinco desses nove encontraram relação significativa, mas em direções que não se conciliam.

Com o que é que a segurança psicológica está mais associada?

Com aprendizagem de equipa, com correlação de 0,62 ao nível individual, e com partilha de informação, com 0,52, segundo a meta-análise de Frazier e colegas, de 2017. A associação com desempenho é mais fraca, sobretudo ao nível do grupo, onde é de 0,29. E quando o desempenho é medido objetivamente em vez de por perceção, cai para 0,07.

Mais segurança psicológica é sempre melhor?

Não necessariamente. Um estudo de 2023, com cinco amostras, uma delas de 301 enfermeiros hospitalares com registos reais de desempenho, encontrou uma relação não linear: níveis moderados associaram-se a melhor desempenho nas funções definidas, níveis elevados a desempenho decrescente. Os autores mostram que a responsabilização coletiva atenua essa quebra.

Posso aplicar a escala à minha própria equipa?

Com cuidado, porque no instrumento o dono é o objeto medido e não o avaliador. Numa equipa de quatro a oito pessoas o anonimato não se garante, e a distorção será maior nos casos que mais interessa detetar. Se avançar, faça a recolha e a agregação por alguém de fora, não veja respostas individuais, e defina antes a que equipa a pergunta se refere.

Conclusão

A tentação, perante uma equipa que não funciona, é procurar o problema nas pessoas. A investigação sugere que pode estar no ambiente que essas pessoas partilham. E é preciso dizer que a evidência sustenta isso com força desigual: bem para aprendizagem e circulação de informação, com moderação para desempenho, e ainda sem conclusão para segurança do doente.

Há aqui uma implicação prática que convém não escamotear. A revisão citada não conclui que nada funciona, conclui que ações educativas isoladas não bastam, e aponta para intervenções prolongadas, em vários níveis e com apoio visível da liderança. Se alguém lhe propuser uma formação de um dia sobre este tema, a evidência disponível diz que provavelmente não vai mudar nada.

O que se pode afirmar com confiança é mais modesto do que se costuma ler, e ainda assim é suficiente para valer a pena olhar para isto. A informação de que um dono de clínica precisa para gerir só chega até si se a equipa não tiver medo de a dar. E a clínica que reporta mais problemas pode muito bem ser a que os está a resolver melhor.

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Da última vez que alguém da sua equipa lhe trouxe uma má notícia, qual foi a sua primeira reação, e o que é que ela ensinou às outras pessoas que estavam a ouvir?

Fontes e referências

1. Edmondson, A. C. (1996). Learning from Mistakes Is Easier Said Than Done: Group and Organizational Influences on the Detection and Correction of Human Error. Journal of Applied Behavioral Science, 32(1), 5-28. Unidades de cuidados de dois hospitais, com dados de erro recolhidos ao longo de seis meses. O item do inquérito sobre erros usados contra quem os comete está formulado pela negativa e é invertido na análise.
2. Edmondson, A. C. (2004). Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Quality and Safety in Health Care, 13(suppl 2), ii3-ii9. Acesso livre. É desta fonte que vêm as citações da autora sobre o estudo de 1996, incluindo a hipótese de que as boas equipas apenas reportem mais.
3. Edmondson, A. C. (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 44(2), 350-383. Origem da escala de sete itens. Credita o conceito a Schein e Bennis, 1965.
4. Direção-Geral da Saúde, Norma 017/2022, Notificação e Gestão de Incidentes de Segurança do Doente, de 19 de dezembro de 2022. Regula o sistema NOTIFICA, criado pela Norma 015/2014, que esta revoga. O Anexo I descreve-o como confidencial, anónimo e não punitivo, visando promover a aprendizagem com o erro e a consequente implementação de ações de melhoria. O ponto 7 dirige-se a todas as instituições prestadoras de cuidados de saúde do Sistema de Saúde.
5. Frazier, M. L., Fainshmidt, S., Klinger, R. L., Pezeshkan, A., & Vracheva, V. (2017). Psychological Safety: A Meta-Analytic Review and Extension. Personnel Psychology, 70(1), 113-165. 136 amostras, mais de 22.000 indivíduos, cerca de 5.000 grupos. O setor de atividade não foi testado como moderador. Desempenho subjetivo 0,40 contra objetivo 0,07.
6. Montgomery, A., Chalili, V., Lainidi, O., et al. (2025). Psychological safety and patient safety: A systematic and narrative review. PLoS ONE, 20(4): e0322215. Nove estudos com desfechos objetivos, 17.926 participantes, cinco com relação significativa em direções não conciliáveis.
7. Eldor, L., Hodor, M., & Cappelli, P. (2023). The limits of psychological safety: Nonlinear relationships with performance. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 177, 104255. Cinco estudos independentes. A amostra de enfermagem tem 301 enfermeiros hospitalares, com registos de avaliação de desempenho. Desfecho medido: desempenho nas funções definidas. Moderador: responsabilização coletiva.
8. Wang, W., Zhang, J., Mitchell, R., et al. (2025). Psychological safety and primary care physicians’ well-being, work conditions and guideline adherence behavior. Global Health Action, 18(1), 2484096. 224 médicos em 38 centros de saúde comunitária, China. Transversal, com amostragem por conveniência.
9. Remtulla, R., et al. (2021). Exploring the barriers and facilitators of psychological safety in primary care teams: a qualitative study. BMC Health Services Research, 21, 269. Vinte profissionais em quatro equipas de três a seis pessoas, Reino Unido.
10. O’Donovan, R., & McAuliffe, E. (2020). A systematic review exploring the content and outcomes of interventions to improve psychological safety, speaking up and voice behaviour. BMC Health Services Research, 20, 101. Catorze intervenções em cinco categorias, nem todas educativas.
11. Alves, J. B. T. (2023). Segurança psicológica e riscos psicossociais dos enfermeiros perioperatórios. Relatório final de estágio de mestrado, Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa. Repositório RCAAP. Literatura cinzenta, não revista por pares, com incoerências numéricas internas.
12. Google re:Work, Understand team effectiveness, e Rozovsky, J. (2015), The five keys to a successful Google team, re:Work blog. Investigação interna, nunca publicada em revista científica, metodologia nunca divulgada.

Nota metodológica. A afirmação, muito citada, de que equipas talentosas sem segurança psicológica tiveram desempenho inferior a equipas menos brilhantes mas mais seguras, não consta de nenhuma publicação da Google. O que a Google escreve é que o desempenho individual dos membros da equipa ficou entre as variáveis sem ligação significativa à eficácia da equipa, a par da antiguidade, da dimensão da equipa e do facto de trabalharem ou não no mesmo espaço.